Medizinische Detektivarbeit: Die ANCA-assoziierte Vaskulitis erkennen und behandeln

Bei der ANCA-assoziierten Vaskulitis handelt es sich um eine Gruppe seltener Autoimmunerkrankungen, die auch für erfahrene Mediziner nicht leicht zu erkennen sind. Ein Gespräch mit dem Experten Prof. Dr. Bernhard Hellmich über die derzeitigen Diagnose- und Therapiemöglichkeiten.

Prof. Dr. med. Bernhard Hellmich 

Chefarzt der Klinik für Innere Medizin, Rheumatologie und Immunologie
Medius Klinik Kirchheim unter Teck
Akademisches Lehrkrankenhaus der Univ. Tübingen

Herr Prof. Hellmich, die ANCA-assoziierte Vaskulitis ist eine seltene Erkrankung, was es für Ärzte erschwert, die Erkrankung zu erkennen. Welche Symptome können auf diese Erkrankung deuten?

Bei der ANCA-assoziierten Vaskulitis handelt es sich um eine Autoimmunerkrankung. In den meisten Fällen werden Patienten mit Symptomen einer chronischen Entzündung erstmalig beim Arzt vorstellig. Was Betroffene immer wieder berichten, ist, dass sie mit Antibiotika behandelt werden, aber diese nicht helfen. Daher ist es wichtig, sich das Gesamtbild der Symptome anzuschauen. Für sich genommen sind die Symptome nicht spezifisch, aber im Gesamtbild ergeben sie wie bei einem Puzzle Hinweise für eine Diagnose.

Patienten klagen zu Beginn oft über unspezifische Symptome wie Gliederschmerzen, Gelenkschmerzen, manchmal auch über Nachtschweiß oder Gewichtsverlust. In manchen Fällen kommt auch Fieber hinzu. Wenn in diesem Kontext dann aber andere Beschwerden hinzukommen, dann muss man an eine ANCA-assoziierte Vaskulitis denken. 

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Bei der Granulomatose mit Polyangiitis/GPA (umgangssprachlich als Morbus Wegener bezeichnet) beginnen die Beschwerden oft im oberen Respirationstrakt. Die Patienten berichten über blutigen Schnupfen oder Nasenbluten aus beiden Nasenlöchern. Dabei können blutige Krusten abgehen, die die Nase auch verstopfen können. Weitere Symptome im Hals-Nasen-Ohren-Trakt wie z. B. eine Hörminderung bedingt durch eine Entzündung der Ohrnerven oder im Ohr selbst oder eine Beeinträchtigung der Luftröhre können hinzukommen. Letzteres äußert sich durch ein Pfeifgeräusch beim Ausatmen. Bei besonders schweren Verläufen kann auch die Lunge selbst betroffen sein: Das zeigt sich im leichtesten Fall durch Husten und Luftnot, in schwereren Fällen durch blutigen Husten, wenn die Lungengefäße durch das Infektionsgeschehen betroffen sind.

Bei den Patienten mit Mikroskopischer Polyangiitis/MPA, die ca. die Hälfte aller Vaskulitis-Patienten ausmachen, ist sehr oft die Niere betroffen, was sich in geschwollenen Füßen oder nicht erklärbaren Blutdruckentgleisungen äußern kann. Diese Nierenschwäche kann bis zu einem vollständigen Ausfall der Nierenfunktion führen. Auch Hautveränderungen, wie z. B. kleine rote Flecken vor allem an den Beinen, können auftreten. Zudem kann es zu Durchblutungsstörungen an Händen und Füßen kommen, die sich durch eine Farbveränderung zeigen können. Das Nervensystem kann im Rahmen einer Polyneuropathie betroffen sein, wobei sie bei der ANCA-assoziierten Vaskulitis sehr rasch fortschreitet und mit einer Schwäche bei der Zehen- oder Fußhebung einhergehen kann, die Schmerzen verursacht. Diese Sonderform der Neuropathie erlaubt eine Abgrenzung zu anderen Erkrankungen. Seltener kann es zu Schlaganfällen oder zu Symptomen im Magen-Darm-Trakt kommen. Das Herz ist glücklicherweise sehr selten betroffen.

Wenn sich der Verdacht auf eine ANCA-assoziierte Erkrankung erhärtet: Was sind die konkreten diagnostischen Schritte und wie vermitteln Sie dem Patienten diese einschneidende Diagnose?

Das Vorliegen einer entzündlichen Erkrankung kann man über Laborwerte recht einfach feststellen. Dabei sind die Blutsenkungsgeschwindigkeit und der CRP-Wert die wichtigen Parameter. Bei einer neu manifestierten ANCA-assoziierten Vaskulitis sind beide Werte fast immer erhöht. 

Der Begriff ANCA bezieht sich auf die antineutrophilen cytoplasmatischen Antikörper, die im Blut bestimmt werden können. Wenn diese Werte vor dem Hintergrund des Krankheitsbildes entsprechend erhöht sind, dann ist es sehr wahrscheinlich, dass eine ANCA-assoziierte Vaskulitis vorliegt. Man muss sich dann die einzelnen Symptome des Patienten genau anschauen. Dazu benötigt man ein interdisziplinäres Netzwerk bestehend aus Fachärzten wie Neurologen, Hals-Nasen-Ohren-Ärzten, Augenärzten und Radiologen. Sie sind Teile des „medizinischen Detektivteams“, um gemeinsam eine verlässliche Diagnose stellen zu können. Zusätzlich wird die Diagnose durch eine Biopsie, also eine Gewebeentnahme, abgesichert. 

Der nächste Schritt ist, die Diagnose mit dem Patienten zu besprechen. Man muss Patienten die seltene Erkrankung, an der sie leiden, erklären und sie strukturiert über die nächsten Schritte informieren: Wie kann die Therapie aussehen, wie sieht die Prognose aus, wie lange wird voraussichtlich behandelt, und worauf kann der Patient selbst achten? Das sind alles Punkte, die im Gespräch erläutert werden sollten. Viele Kliniken und Betroffenenverbände bieten zu diesem Zweck Informationsveranstaltungen an. Wichtig ist, den Patienten an die Hand zu nehmen und ihn durch die in der Regel mehrere Jahre dauernde Erkrankung zu führen.

Es handelt sich um eine chronische Erkrankung, bei der sich Phasen mit akuten Krankheitsschüben abwechseln mit Phasen, in denen die Erkrankung eher ruht. Wie kann ein optimales Krankheitsmanagement aussehen?

Wichtig ist, dass die Betroffenen regelmäßig von den entsprechenden Fachärzten gesehen werden, die die Erkrankung kennen. So kann man frühzeitig reagieren, wenn die Situation des Patienten sich verschlechtert. Idealerweise passiert das an einem spezialisierten Zentrum.

Sehen Sie als medizinischer Experte noch einen ungedeckten Bedarf in der Therapie?

Auf jeden Fall. Es handelt sich um sehr schwere, teils lebensbedrohliche Erkrankungsverläufe, auch wenn sich die Prognose in den letzten 50 Jahren deutlich verbessert hat. Als die Erkrankung entdeckt wurde, gab es noch keinerlei Behandlungsmöglichkeiten und viele Betroffene sind im Verlauf der Erkrankung innerhalb kurzer Zeit verstorben. In den 50er-Jahren wurde die Therapie mit Cortison eingeführt, wodurch viele Patienten gerettet werden konnten. Aber auch da lag die Sterblichkeit noch bei etwa 50 %. Erst als moderne Immunsuppressiva eingesetzt werden konnten, wurden viele Patienten zu einer Remission, d. h. Beschwerdefreiheit, geführt. Das verbleibende Problem allerdings ist: Es sind recht aggressive Therapien, die das Immunsystem stark unterdrücken. Dadurch haben wir auch heute noch zwei Herausforderungen: Zum einen sehen wir in akuten Krankheitsphasen recht viele Infektionen, was nach wie vor zu einer Reduzierung der Lebenserwartung führt. Andere Patienten haben zudem das Problem, dass die Medikamente nicht schnell genug wirken und sich in der Folge Organschäden entwickeln. Der Bedarf besteht in neuen Medikamenten, die zu weniger Infekten führen und mit denen wir Langzeitschäden eindämmen können. Auch das Verhindern von Rückfällen ist in diesem Zusammenhang ein wichtiger Faktor.

Angesichts der aktuellen Lage überlegen viele Vaskulitis-Patienten, ob sie sich gegen COVID-19 impfen lassen sollten und mit welchem Impfstoff. Können Sie hier eine Empfehlung geben?

Auch hier muss man Risiken und Nebenwirkungen abwägen. Die Empfehlung lautet aber ganz eindeutig, sich impfen zu lassen. Aus den ersten Erfahrungen, die wir bisher mit der COVID-19-Schutzimpfung bei Vaskulitis-Patienten sammeln konnten, wissen wir, dass die Impfung gut vertragen wird. Was man beachten muss, ist der Zeitpunkt der Impfung, da eines der eingesetzten immunsuppressiven Medikamente die Antikörperbildung hemmt. Das kann dazu führen, dass die Impfung nicht so gut wirkt wie bei einem gesunden Patienten. Wir versuchen dann, die betreffenden Patienten dann zu impfen, wenn die Wirkung dieses Medikamentes nicht mehr so stark ist. Bezüglich der Wahl des Impfstoffes sollte man sich lediglich an die derzeit geltenden Empfehlungen und Vorschriften halten. Grundsätzlich sind aber alle derzeit zugelassenen Impfstoffe für Vaskulitis-Patienten geeignet.